Le ticket modérateur et le remboursement de la mutuelle santé

Écrit par La rédaction Meilleurtaux . Mis à jour le 28 mars 2024 .
Temps de lecture : 6 min

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Lorsque vous réalisez une dépense de santé, la Sécurité sociale indemnise une partie seulement de cette dépense. Le ticket modérateur reste à votre charge, sauf si vous avez souscrit une mutuelle santé.

Ticket modérateur : définition

Le ticket modérateur représente la différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité sociale.

Pour bien comprendre, revenons sur la manière dont les tarifs des frais de santé sont définis en France. L’Assurance maladie définit un tarif de convention, il s’agit de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Tous les professionnels de santé conventionnés de secteur 1 pratiquent ces tarifs. La Sécurité sociale en rembourse une partie, le reste à charge est le ticket modérateur.

Bon à savoir : les dépassements d’honoraires Les professionnels de santé de secteur 2 pratiquent des dépassements d’honoraires. Ils facturent un tarif au-delà de la base de remboursement de la Sécurité sociale. L’Assurance maladie ne rembourse pas ces dépassements d’honoraires. Dans ce cas, le ticket modérateur reste le même, mais votre reste à charge est plus élevé.

Le montant du ticket modérateur

La Sécurité sociale rembourse un pourcentage du tarif de convention, généralement 70 %. Il reste 30 % à votre charge, c’est le ticket modérateur. Ce pourcentage peut évoluer selon le type de frais de santé.

Voici quelques exemples de tickets modérateurs pour y voir plus clair.

• Vous consultez votre médecin traitant de secteur 1. Le tarif de convention est de 26,50 euros. La Sécurité sociale rembourse 70 % de ce montant, soit 17,55 euros. Le montant du ticket modérateur est de 7,95 euros.
• Vous achetez une boîte d’antibiotiques. La Sécurité sociale rembourse 65 % de son prix, par exemple 6,50 € (le prix est variable selon le médicament, le nombre de médicaments dans la boîte, etc.). L’Assurance maladie rembourse 4,22 euros, le ticket modérateur est de 2,28 euros.
• Vous prenez rendez-vous chez le dentiste pour des soins dentaires. La Sécurité sociale rembourse 60 % du tarif de convention de 23 euros, soit 13,80 euros. Le montant du ticket modérateur est de 9,20 euros.
• Vous êtes hospitalisé. Les frais d’hospitalisation sont remboursés à hauteur de 80 % par la Sécurité sociale. Pour une dépense de 1 000 euros par exemple, le ticket modérateur est de 200 euros.
• Vous achetez des lunettes. La monture est remboursée à 60 % du tarif de convention de 2,84 euros, soit 1,85 euro. Le ticket modérateur est par conséquent de 0,99 euro. Pour un verre blanc simple foyer sphère de –6,00 à +6,00, le tarif de convention est de 2,29 euros, la Sécurité sociale rembourse 60 % de ce montant, soit 1,37 euro. Le ticket modérateur est de 0,92 euro.

La mutuelle rembourse-t-elle le ticket modérateur ?

Oui, toutes les mutuelles, même les plus basiques, remboursent le ticket modérateur, mais cela n’est pas toujours suffisant.

Les dépassements d’honoraires

Si vous consultez un professionnel de santé de secteur 1, avec une mutuelle santé, vous êtes intégralement remboursé. La complémentaire santé rembourse le ticket modérateur. Par exemple, chez un médecin généraliste, elle va rembourser 7,95 euros.

Si vous consultez un spécialiste de secteur 2, il pratique des dépassements d’honoraires. Avec une mutuelle à 100 %, vous serez remboursé uniquement à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Pour supprimer votre reste à charge, il est nécessaire de souscrire un contrat de complémentaire santé offrant un remboursement à 150, 200, voire 300 %. Seule la mutuelle santé est susceptible selon votre contrat de vous rembourser les dépassements d’honoraires.

Les tarifs de convention faibles

Pour certaines dépenses de santé, le ticket modérateur est totalement décorrélé du prix réel payé par les assurés. L’exemple des lunettes est assez typique.

Le tarif de convention pour une monture est de 2,84 euros. Or, le prix d’une monture est bien supérieur. Bien souvent, il dépasse 100 euros. Le reste à charge est considérable. Le remboursement du ticket modérateur par la mutuelle ne suffira pas. Il est nécessaire de souscrire une mutuelle santé offrant un bon forfait pour la monture.

Il en va de même pour les verres. Avec un tarif de convention de 2,29 euros pour certains verres, on est loin de la dépense réelle pouvant elle aussi dépasser 100 euros. Un forfait optique correct s’impose pour réduire, voire supprimer votre reste à charge.

Les cas d’exonération du ticket modérateur

Dans certaines situations, vous n’êtes pas contraint de payer le ticket modérateur. Voici quelques exemples de cas d’exonération de ticket modérateur.

• Les frais de santé pour les femmes enceintes à partir du 1^erjour du 6^emois de grossesse jusqu’au 12^e jour après l’accouchement.
• Les frais d’hospitalisation et les soins dispensés en établissement de santé pour les nouveau-nés pendant les 30 premiers jours.
• Les soins des personnes liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle.
• Les dépenses de santé d’un titulaire de l’allocation de solidarité aux personnes âgées.
• Les soins et traitements prévus par le protocole de soins dans le cadre d’une affection de longue durée exonérante (ALD).
• Les personnes titulaires d’une pension d’invalidité pour leurs soins médicaux, examens et médicaments pour la maladie et la maternité.
• Les soins en lien direct avec un acte de terrorisme pour les victimes d’attentats.
• Les frais de dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C en laboratoire.
• Les examens de prévention bucco-dentaire appelés M’T dents de 3 à 24 ans.
• Les frais d’hospitalisation à partir du 31^e

Les cas de majoration du ticket modérateur

Dans certaines situations, le montant du ticket modérateur peut être majoré.

C’est le cas par exemple si vous n’avez pas suivi le parcours de soins coordonnés. Dans cette situation précise, le remboursement de la Sécurité sociale est plus faible.

Prenons un exemple. Vous consultez un cardiologue sans être passé au préalable par votre médecin généraliste. Le cardiologue n’est pas un médecin en accès direct (contrairement au dentiste ou au gynécologue par exemple). Vous devez suivre le parcours de soins coordonnés. Cette fois, la Sécurité sociale vous rembourse 30 % du tarif de convention au lieu de 70 %. Le ticket modérateur est dès lors plus élevé. Mais attention, la mutuelle santé ne pourra pas augmenter sa prise en charge. Aussi, elle va malgré tout vous rembourser 30 %. Après prise en charge de l’Assurance maladie et de la complémentaire santé, 40 % resteront à votre charge.

La situation est identique si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant.

Tiers payant : doit-on payer le ticket modérateur ?

Le tiers payant est une pratique permettant aux assurés de ne pas réaliser d’avance de frais de santé. Il existe deux types de tiers payant :

• Le tiers payant partiel : seule la part remboursée par la Sécurité sociale n’est pas avancée par les assurés, le ticket modérateur reste ainsi à leur charge.
• Le tiers payant intégral : cette fois, le patient ne réalise aucune avance de frais. Le ticket modérateur est remboursé par la mutuelle santé directement au professionnel de santé.

Quelle différence entre ticket modérateur, participation forfaitaire et franchise médicale ?

Il est important de bien faire la différence entre tous les frais de santé restant à votre charge. Le ticket modérateur, vous l’aurez compris, est le montant restant à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale.

La participation forfaitaire d’un euro est un montant jamais remboursé, ni par la Sécurité sociale, ni par la mutuelle santé.

Exemple : pour une consultation chez le médecin, la Sécurité sociale prend en charge 70 %, soit 17,55 euros pour un tarif de convention de 26,50 euros. Mais en réalité, vous n’êtes pas remboursé de cette somme. Un euro reste à votre charge, c’est la participation forfaitaire. Aussi, l’Assurance maladie vous rembourse 16,55 euros et la mutuelle santé 7,95 euros. Cette dernière n’a pas le droit de vous rembourser la participation forfaitaire.

La franchise médicale est le montant restant à votre charge lorsque vous prenez des médicaments à la pharmacie. Elle est de 50 centimes par boîte avec un plafond de 50 euros par an. Elle s’applique par ailleurs sur les actes paramédicaux, à hauteur de 50 centimes également. Pour le transport sanitaire, cette franchise atteint cette fois deux euros. Le plafond de 50 euros s’applique sur la totalité des actes concernés. Là encore, la mutuelle ne peut rembourser cette part restant à votre charge.

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