Le remboursement des dépassements d’honoraires du chirurgien par la mutuelle

Écrit par La rédaction Meilleurtaux . Mis à jour le 4 avril 2024 .
Temps de lecture : 4 min

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Selon son secteur de convention, le chirurgien peut être amené à pratiquer des dépassements d’honoraires. À quoi cela correspond-il concrètement ? Comment espérer une prise en charge de cette majoration ?

Définition du dépassement d’honoraires

Le dépassement d’honoraires est une facturation au-delà de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ou tarif de convention.

Il est important de bien comprendre ces notions pour définir clairement le dépassement d’honoraires.

L’Assurance maladie définit un tarif de convention. Elle se base sur ce tarif pour appliquer ses remboursements. Dans le cas d’une consultation chez un chirurgien avant d’envisager une opération, la Sécurité sociale rembourse 70 % du tarif de convention. Celui-ci est appliqué par un chirurgien conventionné de secteur 1.

Si vous consultez un chirurgien conventionné de secteur 2 OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée), il peut facturer un tarif au-delà de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Il devra toutefois les maîtriser. Le spécialiste conventionné de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM peut lui, définir librement ses tarifs.

Lorsque les chirurgiens de secteur 2 pratiquent des dépassements d’honoraires, ces majorations ne sont jamais remboursées par l’Assurance maladie.

Quelle différence entre les honoraires des chirurgiens dans le public et le privé ?

Dans le secteur privé et public, les tarifs des chirurgiens sont sensiblement différents. Vous consultez un chirurgien dans un hôpital ou vous vous faites opérer par ce professionnel ? Il est dans l’obligation d’appartenir au secteur 1. En clair, en hôpital public, vous ne paierez jamais de dépassements d’honoraires.

En revanche, le chirurgien exerçant en clinique privée est libre de définir ses tarifs. Il peut appartenir au secteur 1 et pratiquer le tarif de convention ou appartenir au secteur 2 et facturer des dépassements d’honoraires. Aujourd’hui, la plupart des chirurgiens exerçant dans le privé appartiennent au secteur 2.

Demander un devis d’honoraires à son chirurgien pour mieux anticiper la dépense

Lorsque vous consultez un chirurgien de secteur 2, il est préférable de lui demander un devis. Il s’agit d’un droit. De plus, cela vous permet de mieux anticiper la dépense, et par conséquent le remboursement. Ce devis peut être ensuite envoyé à votre mutuelle santé. Cette dernière saura vous indiquer, selon le contrat de complémentaire santé souscrit ou le niveau des garanties, le montant pris en charge. Elle indique à la fois le remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle pour connaître votre reste à charge éventuel.

Si ce dernier est trop élevé pour vous, vous pouvez tout à fait demander un devis à d’autres chirurgiens pour trouver le moins cher.

Quel remboursement du dépassement d’honoraires par la mutuelle ?

Lors de la consultation d’un chirurgien ou dans le cadre d’une opération, la Sécurité sociale va rembourser une partie seulement de la dépense selon le tarif de convention.

Dans un premier temps, toute mutuelle responsable est tenue de rembourser le ticket modérateur. Il s’agit de la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) et le montant remboursé par la Sécurité sociale. Même avec une mutuelle santé de base, vous obtenez ce remboursement.

Dans un second temps, la mutuelle santé, si vous avez souscrit un contrat avec un taux de remboursement supérieur à 100 %, va vous rembourser les dépassements d’honoraires. Selon le montant facturé et le taux affiché sur votre tableau de garanties, ces dépassements seront pris en charge partiellement ou totalement. En parallèle, dans le cadre d’une chirurgie, la mutuelle santé est aussi amenée à prendre en charge, toujours selon votre contrat, les dépassements d’honoraires de l’anesthésiste.

Enfin, au-delà des dépassements d’honoraires, la mutuelle santé prendra en charge :

• Le forfait journalier hospitalier.
• Le ticket modérateur pour l’hospitalisation (20 %).
• La chambre particulière si cela figure au contrat.
• Une assistance à domicile après hospitalisation selon vos garanties.

Comment limiter les dépassements d’honoraires lors d’une chirurgie ?

Vous l’aurez compris, la première solution pour éviter un dépassement d’honoraires en chirurgie est de consulter un chirurgien conventionné de secteur 1. Il n’est pas autorisé à facturer des dépassements d’honoraires. Il est dans l’obligation de pratiquer le tarif de convention. Si vous allez en hôpital public, la question ne se pose pas. En clinique privée, demandez au moment de la prise de rendez-vous le secteur de convention de votre chirurgien. S’il appartient au secteur 2, demandez un devis pour connaître le montant réel de la majoration.

Vous n’avez pas le choix ou êtes contraint de vous adresser à un chirurgien de secteur 2 ? La solution est alors de souscrire une mutuelle santé prenant en charge les dépassements d’honoraires.

Naturellement, cela a un coût. Une mutuelle santé sera plus chère si elle offre une meilleure prise en charge. Toutefois, la prise en charge de la dépense de santé effectuée va compenser le surcoût en matière de cotisation. De plus, la prise en charge des dépassements d’honoraires s’appliquera aussi à l’anesthésiste. Un meilleur contrat vous permet d’envisager de meilleurs remboursements sur différents postes de dépenses (consultations, examens, médecines douces, etc.).

Pour réduire les dépassements d’honoraires, tout comme votre reste à charge pour toutes vos dépenses de santé tout en maîtrisant votre budget, pensez à comparer les offres de mutuelle santé. Notre comparateur de mutuelles en ligne vous donne la possibilité en quelques minutes d’accéder aux meilleurs contrats. Comparez les garanties pour bénéficier du meilleur taux de remboursement, puis comparez les prix. De cette manière, vous serez certain de souscrire le contrat de complémentaire santé offrant le meilleur rapport qualité-prix.

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